백내장 수술 필요성을 입증하는 KCD 진단명과 기록

백내장 수술은 실손보험금 청구에서 압도적인 1위 품목으로 자리매김했습니다. 하지만 급증하는 지급액과 일부 비급여 진료의 문제로 인해 금융당국과 보험사의 심사 기준이 매우 강화되었습니다. 특히, 입원 필요성 및 다초점 렌즈 관련 보장 기준이 과거와 달리 엄격해졌습니다.

가입자는 갱신된 실손보험 약관과 최신 판례를 정확히 숙지해야 원활한 백내장 수술 실손보험 보장을 받을 수 있습니다. 본 가이드는 변경된 환경에서 가입자가 반드시 알아야 할 핵심 대비책을 제공하며, 특히 비급여 항목에 대한 심화 분석부터 시작하겠습니다.

비급여 항목 심화 분석: 다초점 렌즈의 ‘치료 목적’ 입증과 분쟁 쟁점

실손보험은 기본적으로 국민건강보험법상 급여 치료 항목을 보장합니다. 백내장 수술 시 사용되는 표준적인 단초점 렌즈와 수술 과정, 입원료 등은 급여로 분류되어 실손 보장이 문제없이 적용됩니다. 하지만 논란의 중심에 있는 것은 시력과 노안을 동시에 개선하는 고가의 비급여 치료 재료인 다초점 렌즈의 비용 처리 문제입니다.

이러한 심사 강화로 인해, 현재는 수술 행위는 ‘급여’로, 다초점 렌즈 재료대는 ‘비급여’로 분리하여 처리하는 투 트랙(Two-Track) 심사가 일반화되었습니다. 따라서 환자는 수술 전 백내장 진행 정도에 대한 의무 기록과 다초점 렌즈 선택의 명확한 의학적 근거를 충분히 확보하여 보험사와의 분쟁을 사전에 최소화하는 것이 필수적입니다.

심사 강화의 핵심 원인: 과잉 진료 논란 및 객관적 증빙 자료 요구

백내장 수술 관련 실손보험금 청구가 급증하면서, 금융감독당국은 ‘일부 의료기관의 과도한 비급여 진료 유도’를 주요 문제로 지적했습니다. 이에 따라 보험사는 과거의 단순 진단서 청구 방식에서 벗어나, 수술의 의학적 필요성을 다각도로 입증할 수 있는 객관적 검사 기록 일체를 요구하는 것으로 심사 기준을 대폭 상향 조정했습니다. 이는 수술이 ‘시력 개선’이 아닌 백내장이라는 ‘질병 치료’ 목적임을 엄격하게 확인하기 위함입니다.

핵심 주의사항: 보험금 지급의 핵심은 단순히 노화로 인한 노안(老眼)이 아닌, 백내장이라는 ‘질병’의 진행이 객관적 시력 저하를 유발했음을 의무 기록으로 명확히 입증하는 데 있습니다. 만약 객관적 증빙 자료가 미흡하거나 진단 내용과 상충할 경우, 보험금 지급이 거절되거나 장기간 지연될 수 있습니다.

보험금 청구의 핵심 전략: ‘치료 필요성’ 입증을 위한 의무 기록 확보

백내장 수술의 실손보험금 청구 성공 여부는 결국 수술이 시력 회복을 위한 ‘치료 목적’이었음을 얼마나 객관적으로 입증하느냐에 달려 있습니다. 앞서 확인한 것처럼 다초점 렌즈(비급여) 사용으로 인한 분쟁이 심화되면서, 보험사는 단순 진단서를 넘어 다음의 핵심 증빙 자료를 빠짐없이 확보하기를 요구하고 있습니다.

보험사 심사 통과를 위한 3가지 필수 제출 문서

1. 정량적 시력 및 검사 결과지: 수술 전후 시력(교정 시력 포함), 혼탁 정도를 수치화한 자료, 안축장 및 각막 곡률 측정치 등 객관적인 변화 수치 증명.
2. 의사의 진료 기록 및 소견서: 백내장(KCD H25~H28 진단명)의 임상적 진행 정도와 수술의 불가피성을 상세히 명시한 기록.
3. 진료비 세부 내역서: 진료비 계산서와 함께 비급여 항목(특히 치료재료대)의 상세 내역을 반드시 첨부하여 비용의 적정성 입증.

모든 서류는 보험사에 제출하기 전 반드시 사본을 철저히 보관해야 합니다. 또한, 병원에 의무 기록 사본을 요청할 때 보험금 청구용임을 명확히 밝혀 객관적인 검사 내역을 빠짐없이 포함하도록 요청하는 것이 분쟁을 줄이는 핵심 전략입니다.